生活のしづらさなどに関する調査 （全国在宅障害児・者等実態調査）員申込書 姫路市長 様 住所 氏名 印 ○ 私は、次のとおり「生活のしづらさなどに関する調査」の調査員に申込みます。 記 フリガナ 性別 氏名 □ 履 生年月日 昭・平 年 月 日（満 男 ・ 女 歳） 歴 書 職業 会社員・自営業・無職・公務員・その他（ に 〒 同 じ ） － 住所 （ 連絡先 ） － ※携帯電話(差し支えなければご記入ください)（ ） － （主な従事統計調査名） 調査経験 調査希望地域 （有・無） □特に限定しない □香寺 □広畑 □姫路城周辺 □網干 □その他（ □的形 （□にチェック してください） ） ※調査地域は希望のとおり決定されるわけではありません。 ※この書面によりいただいた個人情報は、 「生活のしづらさなどに関する調査」を実施するう えで必要なものであり、目的外の利用・保有はありません。 ※障害福祉課記入欄 受付日 担当調査区 平成 年 月 －１ 日 担当者確認欄 －１ －１
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