平成２７年度日進アグリスクール受講申込書 申込日 □ □ □ 申込コース名 平成２７年 月 日 ：野菜づくり上級コース（講義のみ） ：野菜づくり中級コース（１人約 60 ㎡の実習農場有） ：野菜づくり聴講コース（実習農場無） （※希望するコースの□を 1 つだけチェックしてください。） 〒 － 住所 （※アパート・マンション名、部屋番号もご記入ください。） ふりがな 氏名 年齢 10 代 ・ 20 代 ・ 30 代 ・ 40 代 ・ 50 代 ・ 60 代 ・ 70 代以上 （※今年 4 月 1 日現在の年代に○をつけてください。） 電話 連絡先 ＦＡＸ E-mail ※ 申込書に記載されている個人情報については、日進市個人情報保護条例に基 づき、適正に管理いたします。 （裏面へ） 応募動機 これまでの 農作業経験 （野菜づくり上級コ ース希望者のみ） （野菜づくり上級コース希望の方は、農業経験、市民農園の実績、日進 アグリスクールの受講実績等をご記入ください。） □ □ 修了後の 希望進路 □ □ ：レクリエーション的農業（市民農園・家庭菜園など） 広さ 10～50 ㎡程度 ：自給的農業（市民農園・家庭菜園など） 広さ 100 ㎡～200 ㎡程度 ：販売を視野に入れた農業 （希望する耕地面積：田・畑 ㎡程度） ：農業ボランティアなどでの援農活動 □ ：その他（ （※希望する進路の□をチェックしてください。複数可） 栽培してみた い作物 （※栽培してみたい作物を記入してください。） ）
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