自動車燃料給油施設（代行を含む）確認書
１
森警察署庁舎から半径２km以内
会
２
社
名
メーカー名
給油所名
住
所
電話番号
メーカー名
給油所名
住
所
電話番号
茅部郡鹿部町
会
社
名
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成
住
年
月
日
所
代表者名
㊞