様式4
自 営業等証明
氏
名
言
生年月日
住
所
自営業
勤務場所
業
営
店名
種
業
TE
時
間
本人の勤務時間
時
分
時
分
L
∼
∼
分
ま
で
分
ま
で
農
耕作場所
本人の一カ月の平均従事日数:
目
働く時間
時
分∼
時
ま
で
その他の職種
上記のとおり相違ないことを証明します｡
年
月
分
日
自治会長
氏名