支部様式１－４ 災 害 発 生 状 況 報 告 書 被災職員氏名 傷 病 名 災害発生状況図（負傷時の体勢等被災時の状態が一目で分かる写真若しくは図（書ききれない場合 は別に作成し、必要に応じて平面図、立面図も記載又は添付すること。） 職員の身長 cm 体重 kg 傷病の部位の図（患部を朱斜線で表示すること。） 負傷の原因（該当する□すべてにレ印を記入すること。） □重量物の取扱い（下記に重量物の状況について記載すること。） □無理な動作・動作の反動 □負傷部位への急激な（突発的な）力の作用 □転落 □転倒 □激突 □飛来 □落下 □切れ、刺され □巻き込まれ □はさまれ □強打 □捻り □交通事故 □加害行為 □その他（補足説明含む） 重量物 材料・形状 重量 kg 根拠 □計測 □説明書 計測写真又は説明書写等を添付してください。 大きさ 平成 年 月 日 作成者氏名 縦 横 高さ 印 （ H18.3.印 刷）
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