調 査 書 （青森山田中学校用） 受検番号 J 性 別 ふりがな 男 ・ 女 氏 名 学校名 立 小学校 転入学・編 平成 年 月 日 生 入 学 平成 年 月 日 転入学 編入学 卒業見込 平成 年 月 日 卒業見込 学 習 の 記 録 教 科 国語 評 定 入学の記録 社会 算数 理科 音楽 図工 家庭 体育 計 ５年 ６年 特 別 活 動 の 記 録 総合所見及び指導上参考となる諸事項 資 格 ・ 特 技 等 欠 席 の 状 況 学 級 活 動 児 童 会 活 動 学 校 行 事 ク ラ ブ 活 動 学年 欠席日数 備 考 ５年 ６年 健康等に関する 特記すべき事項 作成年月日 作成者氏名 平成 年 月 日 校 長 氏 名 印
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