支部様式１－１Ｄ（血液汚染事故用） 診 氏 断（証 明）書 名 傷 生年月日 年 月 日 初 診 日 年 月 日 病 名 災害発生日 年 月 日 血液汚染の状況 治療・処置の内容 HBV 汚染の場合 HBIG 投与 □有 □無 □有 □無 梅毒汚染の場合 抗生物質投与 被災職員の血液検査の結果（抗体・抗原検査等） 検査実施日 検査結果（実施済の検査について記載してください） HBs 抗原 HBs 抗体 HCV 抗体 事故前の直近時 年 月 日 事故の直後 年 月 日 梅毒血清反応 TPHA 汚染源血液の状況（実施済の検査について記載してください）検査結果報告日 ＨＢｓ抗原 □陽性 □陰性 □不明 ＨＢ e 抗原 □陽性 □陰性 □不明 ＨＣＶ抗体 □陽性 □陰性 □不明 梅毒血清反応 □陽性 □陰性 □不明 ＴＰＨＡ □陽性 □陰性 □不明 その他（ ）□陽性 □陰性 □不明 その他（ ）□陽性 □陰性 □不明 所 地 年 月 日 今後の見通し 上記のとおり診断（証明）します 平成 年 月 日 在 医療機関名 医 師 名 印 （ H18.3.印 刷 ）
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