本人に関する照会書・収支報告書記入例

収　支　報　告　書（本人　下鴨花子　さん）
平成○○年○○月○○日
作成者氏名
下　鴨　太　郎

収入
年金証書・通知書，給与明細書，確定申告書等の写しを必ず添付してください。
種別
名称
月額(単位：円)
入金口座
備考
資料番号
102,000 ABC(出町柳)123456
年金
厚生・国民
年金
その他（企業年金）
43,500 ABC(出町柳)123456
給与
賃料
株式配当金
投信分配金
本人の収入合計
月額
145,500
支出
税金・施設費・医療費等の領収書等の写し（3カ月分程度）を必ず添付してください。
年払いの支出も月額に換算して記載してください。
介護費・生活費等は平均的な額を記載してください。
内容
月額(単位：円)
月額(単位円)
引落し口座等
備考
資料番号
所得税
住民税
固定資産税
6,000 ABC(出町柳)123456
京都市
社会保険料
年金から特別徴収
介護保険料
年金から特別徴収
医療費
施設費
介護費
65,000 ABC(出町柳)123456
本人小遣い
特別養護老人ホーム宮河
10,000
水道・光熱費
家賃
保険掛金
2,000 ゆうちょ　14444-345678
扶養家族計　１人
家族扶養費
30,000 現金払い
氏名下鴨太郎 ,
氏名
(続柄　夫,年齢○○歳),(続柄　,年齢　歳)
氏名 ,
氏名
(続柄　,年齢　歳),(続柄　,年齢　歳)
借入金返済
10,000 現金払い
本人の支出合計
月額
本人の収入－本人の支出＝＋･−
Ⅱ-15
123,000
22,500

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