認可外保育施設等利用証明書

　利用（希望）施設名
保
護
者
記
入
欄
子ども氏名・生年月日
平成　年　月　日
認可外保育施設等利用証明書
氏名
生年月日
平成　年　月　日
子ども
住所
施設名
住所
受託開始日
平成　年　月　日
週　日　・　月　日利用
利用日数及び平日　時間（平均）土曜日　時
分から
時
分まで〔　時間　分〕
時
分から
時
分まで〔　時間　分〕
日曜日　時
分から
時
分まで〔　時間　分〕
月額　円
利用料（平均）
日額　円
1時間　円
月分　月分　月分　利用日数
日　日　日　日　※利用期間が3カ月未
満の方は利用月のみ利用金額
ご記入ください。
円　円　円　円　最近3カ月間の
利用日数及び
利用金額
上記のとおり証明します。
平成　年　月　日
事業所所在地
施設名
代表者
㊞
作成者氏名
電話番号
（注意事項）この証明書は、名古屋市の施設等への利用事由を確認するための書類です。
3カ月平均

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