ベップ・アート・マンス 2015 プログラム登録申請用紙 別紙「登録要項」をよく読み、下記の全ての項目に規定の枠内で収まるように記入し、実行委員会事務局へ ご提出ください。手書きで記入される場合は、黒または青のボールペンで、はっきりと読みやすく記入して ください。 ■ 提出書類 下記２点を揃えてください。不備がある場合は受理しませんのでご了承ください。 ①「ベップ・アート・マンス 2015」プログラム登録申請書（自署・捺印済みのもの） ② 代表者の身分証明書(免許証、学生証、パスポートなど)の写し ■ 記入時注意事項 【登録申請書１】 ・ 代表者名・担当者名は、団体での応募の方のみご記入ください。 ・ E-mail をお持ちの方は、PC メールアドレスを必ずご記入ください。携帯メールアドレスの場合は、PC からのメール を受信可能かご確認の上、ご記入ください。今後、事務局からの連絡は E-mail もしくは電話にて行います。 ・ インターネットを利用されない方、FAX でのご連絡をご希望の方は、その旨を備考欄にご記入ください。 【登録申請書２】 ・ 公共施設やご自宅など、ご自身で会場を準備・交渉される場合…後日、パンフレット等 広報物を作成する際に、性 格な住所をお伺いします。会場住所を記載せずプログラムを実施したい方は、その旨お知らせください。 ・ 事務局からの「提供会場」の利用をご希望の場合…必ずしもご希望の会場を利用できるとは限りませんので、第 3 希望まで教えてください。申請書の提出後、他の申請者の方と希望が重なった場合は、日程や会場の提案をさせてい ただく場合がございます。 ※ 記入内容は現時点での予定でもかまいません。申請書の提出後、事務局とのヒアリングを通して変更・決定していく ことも可能ですので、ご相談ください。 ※ 登録用紙の記入は英語でもかまいませんが、日本語での日常会話が可能であることが条件です。 【お問い合わせ・提出先】 別府現代芸術フェスティバル「混浴温泉世界」実行委員会事務局 （NPO 法人 BEPPU PROJECT 内） 〒874-0933 大分県別府市野口元町 2-35 菅建材ビル 2 階 tel:0977-22-3560 fax:0977-75-7012 e-mail:[email protected] 営業時間：月〜金 9:00〜17:30 担当：那木 登 録 申 請 書 １ 登録申請 団体・個人基本情報 ふりがな ふりがな 団体名は 代表者名 個人名 (〒 ふりがな - ) 住所 担当者名 電話番号 FAX 携帯番号 E-mail WEBサ イ ト 今までの 活動経歴 登録申請に関する確認事項（同意の上、各項目の右枠にチェックまたは○印をしてください） 別紙「登録要項」をよく読み、理解しました。 「登録要項」のプライバシーポリシーをよく読み、理解しました。 事務局スタッフによる２回のヒアリングに応じます。 所 定 の 登 録 料 3 ,5 0 0 円 を 滞 り な く 支 払 い ま す 。 プログラムの終了まで、滞りなく実施します。 上記の事項をすべて承諾できる申請者は下記に自筆署名および押印してください。 自筆署名： 印 保護者自筆署名： (18歳 未 満 の 方 の み ) 印 登 録 申 請 書 ２ プログラム情報 ふりがな プログラム名 月 日 ∼ 月 日 日時 ： 第１希望 ∼ ： 会場 日時 月 日 ∼ 月 日 日時 場所 ： 第２希望 ※ ∼ ： 会場 月 日 ∼ 月 日 日時 ： 第３希望 ∼ ： 会場 入場料 円 ／ 無料 予定集客数 人 企画目的 企画内容 備考欄 ※ 提供会場を利用する場合、「第２希望」「第３希望」があればご記入ください。
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