（事業者番号
入
札
参
加
崎
秀
樹
様
資
格
確
認
申
請
書
年
浦安市長
松
住
）
月
日
所
商 号 又 は 名 称
代表者又は受任者
印
入札参加資格の資格確認審査を申請します。
１．件
名
２．申請書記載
の責任者
氏
名
電話番号
３．資格審査申請項目（条件を設定している場合のみ）
本 件 公 告 10(2)に 挙 げ る 条 件 を 証 明 す る 書 類 。
※実績については、契約書の写し等で、発注機関名、案件名、契約金額、契約年月
日、概要等が確認できるもの。
書類名称
・
・
・
・
・

海 老 名 市 長 殿 住 所 氏 名 電話番号 （ ） 案件名 意見の

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