千葉県液状化等被害住宅再建支援事業に係る浦安市住宅再建支援 補助金資格認定申請書 平成 浦安市長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 電話番号 千葉県液状化等被害住宅再建支援事業に係る浦安市住宅再建支援補助金の資 格認定を受けたいので、千葉県液状化等被害住宅再建支援事業に係る浦安市住 宅再建支援補助金交付規則第４条の２の規定により、次のとおり申請をしま す。 １ 被災時の世帯の状況について記入し、該当する項目を○で囲んでくださ い。 (1) 同一住宅内で別世帯（世帯分離している世帯又は２世帯住宅等）の有無 （ (2) 有 ・ 無 ） 単数 ・ 複数 ） 単数世帯又は複数世帯の別を○で囲んでください。 （ （ ふりがな） 世帯 主又は代理 （代 表）者の氏名 〒 被災した住宅の住所 り災の程度 １ 全壊 ２ 大規模半壊 ３ 半壊 ４ 一部損壊 建物調査番号 第 ※市記入欄 号 ２ 申請する補助の区分の番号を○で囲み、工事に係る見込額及び交付申請予 定額を記入してください。 り災の 補助金の 工事に係 交付申請 程度 対象区分 る見込額 予定額 備考 上限 額 住宅解体 1 一部損壊 ・住宅解 体 世帯等 (複数 世帯)100万円 住宅地盤 (単数 世帯) 75万円 一 部 損 壊 2 円 復旧等 円 ・住宅地 盤復 旧等 又は半壊 3 世帯等 (複数 世帯）100万円 住宅 補修 (単数 世帯) 75万円 世帯等 ・住宅補 修 25万円 半壊 ＊ 工事に係る見込額が備考の上限額に満たない場合は、その金額を上限と します。 ＊ ３ 1,000円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てるものとします。 添付書類を○で囲んでください（その他の場合は書類名を記入）。 （共通） （世帯） ・ り災証明書 ・ ・ 工事見積書等の写し （管理組合） ・ その他 〔 ・ 〕 住民票 権限書及び決議書
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