不在者投票宣誓書兼請求書私は、平成２７年４月１２日執行の山口県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。（□に印を記入してください。） □仕事　□学業　□地域の行事の役員 1 □本人・親族の冠婚葬祭１以外の用事等のため、 2 □他市町村 □市内（　地区）に従事に従事に外出に外出・外出・旅行・旅行・滞在 3 □疾病・負傷・出産・身体障害等により歩行困難　□刑事施設等に収容 5 □他の市町村に住所移転上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等の請求します。山口市選挙管理委員会委員長　様平成２７年　月　日ふりがな氏　名生年月日明・大・昭・平　年　月　日郵便番号（　－　）住　所投票用紙等送　付　先 ※アパート名 ※アパート名・部屋番号まではっきりと部屋番号まではっきりと記入まではっきりと記入してください記入してください。してください。電話番号（　）　－　※携帯電話、携帯電話、職場等連絡のつきやすい職場等連絡のつきやすい番号のつきやすい番号を番号を記入してください記入してください。してください。 ※投票用紙等送付先と異なる場合に記載してください。現住所選挙人名簿に記載されている住所（（※必ず記入してください記入してください。）してください。）山口市注意事項 1.この不在者投票宣誓書兼請求書は、必ず申請者本人が記入してください。 2.この不在者投票宣誓書兼請求書は、郵便で山口市選挙管理委員会までご提出ください。（FAXや電子ﾒｰﾙは不可） ○送付先：〒753-0074　山口市中央五丁目14番22号　山口市選挙管理委員会　TEL:083-934-2877