2016年度 奈良県水泳連盟
平成 28 年度　国 体 選 手 調 査 票
※ 本調査票は国体合宿・本選に関わる事業のみ使用します。
氏　名
第1区分登録団体
所 属
ID 番 号
第2区分登録団体
生年月日
住 所 １
満
身長
cm
携帯番号
保護者名
型
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
緊急連絡先１
緊急連絡先２
〒
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
携帯番号
電話番号
※正式名称
学校名称
住　所
kg 血液型
体重
〒
電話番号
住 所 ２
歳
〒
電話番号
学校長
監督名
ふるさと登録制度（成年区分の方対象）
学校名称
住　所
※正式名称
〒
電話番号
卒業年度
年　月卒業 ふるさと利用
回目
国民体育大会参加標準突破記録（4月1日以降の公式・公認競技会での最高記録を記入）
大会名
樹立日
会　場
長水路・短水路
種　目
自由形
距　離
記　録
ｍ
大会名
樹立日
会　場
長水路・短水路
種　目
体協用ユニフォーム
連盟用ユニフォーム
距　離
ｍ
記　録
タイム決勝・予選・決勝
分
タイム決勝・予選・決勝
分
上着サイズ
ズボンサイズ
上着サイズ
ズボンサイズ
キャップ
（ポロ・Ｔシャツ）
(ハーフパンツ)
（メッシュ・シリコン）
※ 住所１の欄には現在居住している住所を記入して下さい。
※ 住所２の欄には保護者の方の住所を記入して下さい。
※ 学校名称は正式に記入して下さい。
※ 体協用ユニフォームについては新規の方のみ記入して下さい。
※ 体協用ユニフォームサイズについては別紙適合表を参照して下さい。
秒
帽子サイズ
秒

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