様式第２２号（第１４条関係）
老 人 デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー 変 更 届
年
春日部市長
月
日
あて
住
所
氏名又は名称
代表者氏名
印
○
老人福祉法による老人デイサービスセンターについて、下記のとおり変更します
（した）ので、届け出ます。
記
１
変更事項
２
変更理由
３
変更（予定）年月日
４
参考事項