様式第1号(第5条関係) ひたちなか市はり・きゅう・マッサージ助成券交付申請書 受付番号 申 請 住 所 人 氏 名 該 当 事 項 ※ 受付年月日 ひたちなか市 ※ 年 電話( 月 日 ) 生年月日 年 1 65歳以上 月 日生 2 医療福祉制度 上記のとおり申請します。 年 月 日 申請(代理)人 住 所 氏 ひたちなか市長 本間 名 源基 殿 (※は記入しないで下さい。) ※ 確 認 事 項 交 理 欄 不 交 ア イ 身障手帳 療育手帳 付 付 裁 処 3 その他 決 ※ 1 医療保険証 2 福 受給者証 課 ウ 児童扶養手当証書 エ その他( ) 長 係 長 担 当 者
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