様式第1号(第5条関係)
ひたちなか市はり・きゅう・マッサージ助成券交付申請書
受付番号
申 請
住
所
人
氏
名
該 当 事
項
※
受付年月日
ひたちなか市
※
年
電話(
月
日
)
生年月日
年
1
65歳以上
月
日生
2 医療福祉制度
上記のとおり申請します。
年
月
日
申請(代理)人 住 所
氏
ひたちなか市長 本間
名
源基 殿
(※は記入しないで下さい。)
※
確 認 事
項
交
理
欄
不
交
ア
イ
身障手帳
療育手帳
付
付
裁
処
3 その他
決
※
1 医療保険証
2 福 受給者証
課
ウ 児童扶養手当証書
エ その他(
)
長
係
長
担 当
者