介護保険負担限度額認定申請書

裏面あり
介護保険負担限度額認定申請書
年　月　日
中間市長　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ
被保険者番号
被保険者氏名
個人番号
生
年
月
日明　・　大　・　昭　年　月　日
性　別
住　所
男　・　女
電話番号　名　称
入所(院)した
介護保険施設
(※)
電話番号　所在地
入所(院)年月日
(※)
(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及び
ショートステイ利用の場合は、記入不要です。
昭　・　平　年　月　日
収入等に
関する申告
□
生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
□
市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】
収入額の合計が年額80万円以下です。　(受給している年金に○して下さい)
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。
□
市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】
収入額の合計が年額80万円を超えます。　(受給している年金に○して下さい)
非課税年金
（遺族年金、
障害年金等）
に関する申告
(※)左記において｢受給なし｣の場合は、以下の「年金保険者への届出住所」
については記入不要です。
受給あり　・　受給なし
年金保険者への
届出住所
申請者氏名
受給している全て
の年金保険者に
○して下さい
日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済
現住所と同じ　・　その他(住所：　)
印
本人との関係
申請者住所
電話番号　※生活保護を受給している方は以下の記載を省略することができます。
配偶者の有無
配
偶
者
に
関
す
る
事
項
※配偶者が「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、
記載不要です。
有・　無
フリガナ
生年月日
明・大・昭　年月日
氏　名
市町村民税
課税状況
課税　・　非課税
住　所
電話番号　本年1月1日現在の住所
(現住所と異なる場合)
※裏面(預貯金等に関する申告及び金融機関への照会に対する同意等)に続きますので、裏面についても必ずご記入ください。
保険者記入欄
本
人
要介護度
支・介 (
)
給付制限
生活保護
課税状況
合計所得金額
有・無
有・無
課・非
円
( 80万円 □以下　□超 )
円
預貯金等の
1000万円
状況
□ 以下 □ 超
(
2000万円
利用者負担段階
交付年月日
個人番号
年　月　日
)
配
偶
者
配偶者の
有無
配偶者の
課税状況
有・無
課・非
課税・非課税
課税・非課税
課税・非課税
世帯状況
第1段階　・　第2段階　・　第3段階　・　第4段階
適用年月日
年　月　日　から　年　月　日　まで
□　個人番号カード又は写し　□　通知カード又は写し　□　住民票又は住民票記載事項証明書
□　記載拒否　□　不明　□　その他（　）
中間市
(表面からの続き)
□
預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円(夫婦は2000万円)以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳の写しは別添のとおり
種類
預
貯
金預貯金
等
に
関
す有価
る証券等
申
告
口座名義
金融機関及び支店名
預貯金額
円
円
円
氏名
種類
評価概算額
円
氏名
種類
評価概算額
その他
(負債・
現金等)
円
円
合計
円
同意書
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社そ
の他の機関に私及び配偶者の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、照会
することに同意します。
年　月　日
【本　人】
住　所
氏　名　印
【配偶者】
住　所
氏　名　印
※注意事項
(1) 預貯金については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを申告欄へ記入
してください。
(2) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(3) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合、介護保険法第22条
第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがありま
す
☆ 特例減額措置を申請する場合には、次の各要件に該当する事実を証する書類を添付してください。
・世帯全員の所得証明書又は申告書、源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写し、その他収入を証明する書類。
・世帯全員の現金、預貯金についての申告書、預貯金通帳の写し、預貯金残高証明、有価証券や債券等の写し。
世帯全員について、世帯がその居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を保
・
有していないことの申告書。
・その他必要な書類。

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