ルネサス健保使用欄常務理事事務局長主　任担　当決裁ルネサス健康保険組合御中　（送付先は、下記参照）健康保険　被保険者提出日平成年月現住所（変更）届日基本情報 ※自署の場合は、印不要被保険者証の記号・番号被保険者氏　名番号記号（右詰め）ﾌﾘｶﾞﾅ (印) 事業所名連絡先社　名所　属内線TEL 事業所コード従業員番号（右詰め）外線TEL ※事業所コードは、事業所健保担当者が記入申請内容市外局番変更後市内局番番号電話番号 - 郵便番号 □都 □道 □府 □県現住所変更年月日平成年月日＜注意事項＞ 1．事業所への届出は別途必要です。又、扶養されている配偶者の住所も変更になる場合は、別に｢国民年金第３号被保険者住所変更届｣の届出も必要です。 2．給付金振込先を変更する場合は｢給付金振込口座(変更)届｣ (健保指定帳票T-231)を提出してください。＊但し、任意継続被保険者・特例退職者被保険者のみ対象。 3．特例退職者で住所変更される場合は、添付書類として「住民票記載事項証明願」（健保指定帳票T-017)が必要です。＜申請書の送付先＞加入区分事社会保険労務士法人　なんの木事務所へ社会保険業務を委託している業事業所の方（ルネサス、東セミ、RHC、甲府セミ、柳セミの方）所その他の事業所の方任意継続被保険者、特例退職被保険者一般被保険者送付先社内便宛先：（本）日立MP/人事ソ/なんの木事業所健保担当課ルネサス健康保険組合受付日付印事業所所在地事業所事業所名称インプット担当者印事業主氏名印 T003