平成２８年度 世田谷区職員Ⅱ類「歯科衛生」採用選考申込書 ※人事課処理欄のため、記入しないでください。 受験番号 下記必要事項は、黒のインクまたはボールペンで記入してください。 フリガナ 性 （戸籍上の文字で正確に記入） 氏 名 別 ※平成２９年３月３１日現在 昭和 平成 生年月日 年 月 日生 歳 フリガナ 現 住 所 フリガナ 受 験 票 送 付 先 （現住所以外に受験票等の送付を希望する場合のみ記入） 電話番号 （ ） − 携帯電話 （ ） − 学校名・学部学科名 最終学歴 卒業又は見込等 平成 年 在職期間 職 歴 新しい順 に上から 記入 月 日 卒業・卒業見込・その他 勤務先名 職務内容 平成 平成 年 年 月から 月まで 正規・非常勤・アルバイト 平成 平成 年 年 月から 月まで 正規・非常勤・アルバイト 名 称 取得年月日 歯科衛生士 取扱機関名 平成 年 月 日 取 得 平成 年 月 日 取 得 厚生労働省 資格免許 私は、世田谷区職員Ⅱ類「歯科衛生」採用選考を受験したいので、上記のとおり申し込みます。 なお、私は地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成２８年 氏名（自署） 月 日 （自署欄は必ず本人が署名してください。 ） 裏面あり ★ 今回の募集を何で知りましたか。○をつけてください。（いくつでも可） １ 区のおしらせ ２ 区内の施設で ３ 学校のパンフレットを見て ４ 学校の先生から ５ 友人から ６ ホームページ ７ その他（ ）
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