個人番 号 要 介 護 認 定 ・ 要 支 援 認 定 等 申請 取 下 げ 申 出 書 介護保険 (あ て 先 )札 幌 市 平成 区長 月 年 日付 で 申請 した 介 護 保 険 要 介 護 認 定・ 要 支 援 認 定 等 申請 は 、 次 の とお り取 下 げ しま す 。 申出年 月 日 被保 険者番 号 平成 年 生 年 月 日 名 性 被 男 局J 女 一 Ｔ 保 険 電話番号 所 者 取 下 げ理 由 と の 関 係 1 サ ー ビス利 用 予 定 が な くな つ た た め 2 状 態 不 安 定 (認 定 調 査 不 能 )の た め 3 市外転 出のた め 4 本人死亡のため 5 そ の他 1 親 族 (本 人 と の 関 係 2 。 提 出 代 行 者 (地 域包括 支援 セ ンター 指 定 居 宅 介護 支援 事 業 者 介護 保 険施 設 等 ) 3 そ の他 ( ) : ( 日Ｐ ト ´ 名 前 。名 称 (提 出 代 行 者 の み 押 印) Ｔ 一 提 出 者 ︵本 人 の 場 合 は 記 入 不 要 ︶ 被 保 険 者 住 月 日 年 住 日 明 。大 。昭 フ リ ガ ナ 氏 月 所 電話番号
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