佐久広域連合電子メール119番（利用・変更・取消）申込書 平成 年 月 日 佐久広域連合消防本部 消防長 様 申込者住所 申込者氏名 ㊞ 佐久広域連合電子メール１１９番通報システムについて次の事項を承諾のうえ、申し込みます。 １ 障がいの状況等該当するか否かについて消防長が市町村に照会し、回答を得る。 ２ 緊急時に消防長が必要と判断した場合には、申込書の記載事項について、第三者に情報の 提供がされること。 ふりがな 利用者氏名 〒 － 住 所 （番地、マンション名、部屋番号等を正確に御記入ください。） 性 別 生年月日 男 ・ 女 聴 覚 ・ 障がい種別 生年月日 音声機能 ・ （ 大 ・ 昭 ・ 平 ） 年 月 日 言語機能 その他 （ ） 登録メールアドレス 自宅電話 ＦＡＸ 電 話 氏 名 ＦＡＸ 続柄 電話番号 住 所 情報確認等 緊急連絡先 （注）１ 申し込み又は届出の趣旨について、表題の（利用、変更、取消）の該当する部分を○で 囲んでください。 ２ 変更の場合は、１のほか住所、氏名及び変更する項目のみ記入してください。 ３ 取消し（利用の停止の希望）の場合は、１のほか住所及び氏名のみ記入してください。 ４ 利用者が未成年の場合は、その方の保護者が申し込みをしてください。 ５ メールアドレス等の記入に際して、読み間違いのおそれがある文字について、十分注意 してください。 【例 １（イチ）とｌ（エル）、ｑ（キュー）と９、ｈとｎ、ｔと＋等。 ０（ゼロ）は０と記載。】
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