母子健康手帳番号
（代理人が届け出る場合に提出してください。）
妊
娠
届
広　島　市　長
委　任　状
平成　年　月　日
（あて先）広島市長
次のとおり届け出ます。
なお、広島市がこの届出により住民記録情報を母子保健サービスに利用すること
に同意します。
（妊婦本人）
妊婦氏名（ふりがな）
職業
あり　・　なし
Ｓ・Ｈ　年　月　日生（　歳）
個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）
居住地（現在お住まいの住所）
切
り
取
り
線
住
所
氏
名
（自署の場合は不要）
下記の者を代理人と定め、妊娠の届出に関する権限を委任します。
平成　年　月　日
広島市　区　町　丁目　番　号
（マンション名　部屋番号　）
住民登録をしている住所　※現在お住まいの住所と同じ場合は記入不要
市　区　町　丁目　番　号
（マンション名　部屋番号　）
電話番号　自宅
ご自身の携帯
分娩予定日
妊娠週数
年　月　日 満　週
診察を受けた
医師・助産師名
又は医療機関名
（代理人）
住
所
本人との続柄
出生順位
第　位
印
氏
名