別記様式第1号(第3条関係) 奨 学 生 願 書 年 月 日 守山市教育委員会 あて 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 保護者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 連帯保証人 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 守山市育英奨学条例施行規則第２条の規定により奨学金（入学（留学）支度金）の貸与について申 請します。 ふ な 性 氏 名 生 年 月 日 住 所 在 り 学 が 学 校 別 名 修学（留学）学校名 学 部 ・ 学 科 名 修学 (留学 )期 間 年 月 から 年 月まで 貸 与 を 受 け る学資の 種類・金額 奨学金 円 入学（留学）支度金 円 通 自 宅 ・ 自宅外 学 区 分 他の奨学金の貸 与 の 有無 有(名称 金額 ( 年間) 円) ・ 無 奨 学 資 金 を 必要とす る 理 由 私の市税等の滞納有無については、守山市教育委員会がその内容を確認 することについて同意します。 同 意 事 項 守山市教育委員会 あて 申請者 印 ○ 保護者 印 ○ 世 帯 申請者から み た 続 柄 氏 名 (生計を一にする家族) の 状 生年月日 世帯人員 計 人 生活保護受給の有無 特 記 事 項 母 子 父 満年齢 子 世 帯 児童扶養手当受給の有無 況 学 校 名 (学 年) 勤務先等 年間総所得 所得額の合計 有 ・ 無 該 当 ・ 非該当 有 ・ 無 (注意事項) １ 申請者、保護者および連帯保証人が属する世帯全員の住民票記載証明書を添付のこと。 ２ 生活保護受給および児童扶養手当受給されている場合は、証明書の写しを添付のこと。 ３ 「世帯の状況」欄で、「満年齢」欄は基準日(平成27年４月１日)時点での年齢、「学校名、勤務 先等」欄は申請日現在、「年間総所得」欄は平成26年分所得を記入してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![改葬許可申請書 [79KB pdfファイル] - 坂戸市](http://s3.expydoc.com/store/data/000610932_1-41be53a4d8dd5b4ae846905f46f72cf8-250x500.png)
