ゼッケン番号 2015 ＭＦＪ公認　エンデューロ九州エリア選手権シリーズ参加クラス第２戦　夢大地ＸＣ－スペシャル開催日開催会場２０１５年　３月　２９日（日）阿蘇・夢大地　特設会場受付番号 E M ＴＳ EX ＥＤ－ＮＥＤ－ＩＢ ※必要事項全てを記入又は〇印の上、誓約書欄に自署及び捺印をお願い致します！ＯＰクラスの方は、各自１枚づつご記入下さい参加レース及びクラス参加料（税込）ＭＦＪライセンス番号ＸＣ　（Ｅ・Ｍ・Ｔ・Ｓ）４クラスに参加の方 12,000円（所属県名も記入の事）ＸＣ　（ＥＸ）クラスに、ＩＢライセンスで参加の方 9,000円ＸＣ　（ＥＸ）クラスに、ＩＡライセンスで参加の方 6,000円ライセンスの種類エンピットク競技役エンジョモトクロトライアロードモタードデューイスルレースルー員ロ各ライセンスのクラスＥＸクラスは、ＭＦＪエンデューロ＆モトクロスのＩＡ及びＩＢライセンスが必要です！トランスポンダーレンタル料金１，５００円(税込）トランスポンダー購入料金（本体・ステー・充電器・ハーネス含む）１年契約２年契約５年契約 9,022円 12,799円 22,241円ジュニア国内国際２・３級ＭＹＬＡＰＳトランスポンダーＭＸ用所有の有無有無トランスポンダー専用取付けステー所有の有無有無Ｎ・ＮＢ専用ステー８００円（税込）ＮＡＩＢＩＡ（マイポンダー番号）参加料＋トランスポンダー関連料金合計　円　※　レンタルバイクに関しては、別途ご連絡（お電話）下さい！参加チーム名（ＯＰクラスは、ペアの方の氏名も記入の事）受理書・連絡文書をお送りするFAX番号事故発生時の緊急連絡先電話番号血液型生　年月　日（フリガナ）参加者氏名Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ男・女参加車両参加車両メーカー名機　種　名Ｓ/Ｈ　年　月　日　才ＲＨ　＋　・　－排気量２ｽﾄＣＣ４スト（フリガナ）住　所〒携帯ＴＥＬ自宅ＴＥＬ参　加　誓　約　書ファクトリースポーツコーポレーション（内）　ＧＶＣＣプロモーション事務局長　山野　隆一殿　私は、上記レースに参加するに当り、ＭＦＪ及び特別レギュレーションや以下の事項について同意、了承、遵守する事を、署名捺印の上誓約致 ① レース会場内で発生した全ての物損事故について、主催者及び他の参加者への損害賠償請求は、一切行いません。 ② レース会場内で発生した全ての人身事故について、別紙競技規則に記載されているレース保険（スポーツ安全保険）の補償のみであるという事を了承し、これ以外の補償請求を、主催者及び他の参加者へ請求する事は、一切行いません。 ③ レース会場内で発生したレース保険被保険者以外の人身及び物損事故については、如何なる場合でも当事者間で解決致します。 ④ レース参加に当っては、ＭＦＪ及び特別競技規則の遵守や、主催者及び関係各所の指示に従い、一般常識やマナーに基く行動を取る事を確約致します。 ⑤ 未成年者の参加については、親権者のレース参加に対する同意が絶対条件であり、レースには事故による死亡や重度の後遺障害の発生も多々ある事を充分認識し了承した上で、レース参加させる事を承諾致します。 ⑥ レース中の写真・映像に関しては、社会通念上問題となる写真や映像以外の肖像権が、全て主催者にある事を了承致します。平成　年　月　日参加者氏名（本人自署の事）参加者が未成年の場合の親権者氏名（親権者自署のこと）㊞㊞