予約受付番号 阿蘇を走ろう！…オフロード走行会＆オフロードスクール ２０１５ 夢大地・サンデーグリーンバレー ＃１ 開催日 開催会場 ２０１５年 ３月 ２９日（日） 阿蘇・夢大地 特設会場 ※必要事項全てを記入又は〇印の上、誓約書欄に自署及び捺印をお願い致します！ＯＰクラスの方は、各自１枚づつご記入下さい 参 加 予 約 区 分 参加料（税込） ＭＦＪライセンス番号 ＭＦＪ会員（ライセンス）以外の方 8,000円 （所属県名も記入の事） ＭＦＪ会員（ライセンス）の方 7,000円 九州エリア選手権第2戦にエントリー済みの方 6,000円 エン エンジョ ピットク 競技役 モトクロ トライア ロード モタード デュー ルー 員 イ ス ル レース ロ 熊本県大会第1戦にエントリー済みの方 6,000円 各ライセンスのクラス ライセンスの種類 Ｎ ・ＮＢ ＮＡ ＩＢ ＩＡ ジュニア 国内 国際 ２・３級 ★参加料は、当日の受付にてお支払下さい！ ※ レンタルバイクに関しては、別途ご連絡（お電話）下さい！ 参 加 チ ー ム 名（ＯＰクラスは、ペアの方の氏名も記入の事） 受理書・連絡文書をお送りするFAX番号 事故発生時の緊急連絡先電話番号 血液型 生 年 月 日 （フリガナ） 参加者氏名 Ａ ・ Ｂ ・ Ｏ ・ ＡＢ 男・女 参加車両 参加車両 メーカー名 機 種 名 Ｓ/Ｈ 年 月 日 才 ＲＨ ＋ ・ － 排気量 ２ｽﾄ ＣＣ ４スト （フリガナ） 住 所 〒 携帯ＴＥＬ 自宅ＴＥＬ 参 加 誓 約 書 ファクトリースポーツコーポレーション（内） ＧＶＣＣプロモーション事務局長 山野 隆一殿 私は、上記走行会に参加するに当り、主催者の指示や以下の事項について同意、了承、遵守する事を、署名捺印の上誓約致します。 ① 走行会々場内で発生した全ての物損事故について、主催者及び他の参加者への損害賠償請求は、一切行いません。 ② 走行会々場内で発生した全ての人身事故について、スポーツ安全保険及びＭＦＪ傷害保険の補償のみであるという事を了承し、 これ以外の補償請求を、主催者及び他の参加者へ請求する事は、一切行いません。 ③ 走行会々場内で発生した被保険者以外の人身及び物損事故については、如何なる場合でも当事者間で解決致します。 ④ 走行会参加に当っては、主催者及び関係各所の指示に従い、一般常識やマナーに基く行動を取る事を確約致します。 ⑤ 未成年者の参加については、親権者の走行会参加に対する同意が絶対条件であり、走行には事故による死亡や重度の後遺障害の発生 も多々ある事を充分認識し了承した上で、参加させる事を承諾致します。 ⑥ 走行中の写真・映像に関しては、社会通念上問題となる写真や映像以外の肖像権が、全て主催者にある事を了承致します。 平成 年 月 日 参加者氏名（本人自署の事） 参加者が未成年の場合の親権者氏名（親権者自署のこと） ㊞ ㊞
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