ゼッケン番号 2015 MFJ公認 エンデューロ福岡エリア選手権シリーズ 参加クラス 第1戦 恋の浦XC-Ⅱ 開催日 開催会場 2015年 3月 1日(日) 恋の浦ガーデン 特設会場 受付番号 E M T S EX ED-N ED-IB ※必要事項全てを記入又は〇印の上、誓約書欄に自署及び捺印をお願い致します!OPクラスの方は、各自1枚づつご記入下さい 参加レース及びクラス 参加料(税込) MFJライセンス番号 XC-Ⅱ(E・M・T・S)4クラスに参加の方 12,000円 (所属県名も記入の事) XC-Ⅱ(EX)クラスに、IBライセンスで参加の 9,000円 XC-Ⅱ(EX)クラスに、IAライセンスで参加の 6,000円 ライセンスの種類 エン ピットク 競技役 エンジョ モトクロ トライア ロード モタード デュー イ ス ル レース ルー 員 ロ 各ライセンスのクラス EXクラスは、MFJエンデューロ&モトクロスのIA及びIBライセンスが必要です! トランスポンダーレンタル料金1,500円(税込) zeikomi トランスポンダー購入料金(本体・ステー・充電器・ハーネス含む) 1年契約 2年契約 5年契約 9,022円 12,799円 22,241円 ジュニ ア 国内 国際 2・3級 MYLAPSトランスポンダーMX用所有の有無 有 無 トランスポンダー専用取付けステー所有の有無 有 無 N ・NB 専用ステー800円(税込) NA IB IA (マイポンダー番号) 参加料+トランスポンダー関連料金合計 円 ※ レンタルバイクに関しては、別途ご連絡(お電話)下さい! 参 加 チ ー ム 名(OPクラスは、ペアの方の氏名も記入の事) 受理書・連絡文書をお送りするFAX番号 事故発生時の緊急連絡先電話番号 血液型 生 年 月 日 (フリガナ) 参加者氏名 A ・ B ・ O ・ AB 男・女 参加車両 参加車両 メーカー名 機 種 名 S/H 年 月 日 才 RH + ・ - 排気量 2スト CC 4スト (フリガナ) 住 所 〒 携帯TEL 自宅TEL 参 加 誓 約 書 ファクトリースポーツコーポレーション(内) GVCCプロモーション事務局長 山野 隆一殿 私は、上記レースに参加するに当り、MFJ及び特別レギュレーションや以下の事項について同意、了承、遵守する事を、署名捺印の上誓約致 ① レース会場内で発生した全ての物損事故について、主催者及び他の参加者への損害賠償請求は、一切行いません。 ② レース会場内で発生した全ての人身事故について、別紙競技規則に記載されているレース保険(スポーツ安全保険)の補償のみである という事を了承し、これ以外の補償請求を、主催者及び他の参加者へ請求する事は、一切行いません。 ③ レース会場内で発生したレース保険被保険者以外の人身及び物損事故については、如何なる場合でも当事者間で解決致します。 ④ レース参加に当っては、MFJ及び特別競技規則の遵守や、主催者及び関係各所の指示に従い、一般常識やマナーに基く行動を取る事を確約致します。 ⑤ 未成年者の参加については、親権者のレース参加に対する同意が絶対条件であり、レースには事故による死亡や重度の後遺障害の発生 も多々ある事を充分認識し了承した上で、レース参加させる事を承諾致します。 ⑥ レース中の写真・映像に関しては、社会通念上問題となる写真や映像以外の肖像権が、全て主催者にある事を了承致します。 平成 年 月 日 参加者氏名(本人自署の事) 参加者が未成年の場合の親権者氏名(親権者自署のこと) ㊞ ㊞
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