参 加 誓 約 書 - ファクトリースポーツ

ゼッケン番号
2015 MFJ公認 エンデューロ福岡エリア選手権シリーズ
参加クラス
第1戦 恋の浦XC-Ⅱ
開催日
開催会場
2015年 3月 1日(日)
恋の浦ガーデン 特設会場
受付番号
E
M
T
S
EX
ED-N
ED-IB
※必要事項全てを記入又は〇印の上、誓約書欄に自署及び捺印をお願い致します!OPクラスの方は、各自1枚づつご記入下さい
参加レース及びクラス
参加料(税込)
MFJライセンス番号
XC-Ⅱ(E・M・T・S)4クラスに参加の方
12,000円
(所属県名も記入の事)
XC-Ⅱ(EX)クラスに、IBライセンスで参加の
9,000円
XC-Ⅱ(EX)クラスに、IAライセンスで参加の
6,000円
ライセンスの種類
エン
ピットク 競技役
エンジョ
モトクロ トライア ロード
モタード
デュー
イ
ス
ル
レース
ルー
員
ロ
各ライセンスのクラス
EXクラスは、MFJエンデューロ&モトクロスのIA及びIBライセンスが必要です!
トランスポンダーレンタル料金1,500円(税込)
zeikomi
トランスポンダー購入料金(本体・ステー・充電器・ハーネス含む)
1年契約
2年契約
5年契約
9,022円
12,799円
22,241円
ジュニ
ア
国内
国際
2・3級
MYLAPSトランスポンダーMX用所有の有無
有
無
トランスポンダー専用取付けステー所有の有無
有
無
N ・NB
専用ステー800円(税込)
NA
IB
IA
(マイポンダー番号)
参加料+トランスポンダー関連料金合計 円 ※ レンタルバイクに関しては、別途ご連絡(お電話)下さい!
参 加 チ ー ム 名(OPクラスは、ペアの方の氏名も記入の事)
受理書・連絡文書をお送りするFAX番号
事故発生時の緊急連絡先電話番号
血液型
生 年 月 日
(フリガナ)
参加者氏名
A ・ B ・ O ・ AB
男・女
参加車両
参加車両
メーカー名
機 種 名
S/H 年 月 日 才
RH + ・ -
排気量
2スト
CC 4スト
(フリガナ)
住 所
〒
携帯TEL
自宅TEL
参 加 誓 約 書
ファクトリースポーツコーポレーション(内) GVCCプロモーション事務局長 山野 隆一殿 私は、上記レースに参加するに当り、MFJ及び特別レギュレーションや以下の事項について同意、了承、遵守する事を、署名捺印の上誓約致
① レース会場内で発生した全ての物損事故について、主催者及び他の参加者への損害賠償請求は、一切行いません。
② レース会場内で発生した全ての人身事故について、別紙競技規則に記載されているレース保険(スポーツ安全保険)の補償のみである
という事を了承し、これ以外の補償請求を、主催者及び他の参加者へ請求する事は、一切行いません。
③ レース会場内で発生したレース保険被保険者以外の人身及び物損事故については、如何なる場合でも当事者間で解決致します。
④ レース参加に当っては、MFJ及び特別競技規則の遵守や、主催者及び関係各所の指示に従い、一般常識やマナーに基く行動を取る事を確約致します。
⑤ 未成年者の参加については、親権者のレース参加に対する同意が絶対条件であり、レースには事故による死亡や重度の後遺障害の発生
も多々ある事を充分認識し了承した上で、レース参加させる事を承諾致します。
⑥ レース中の写真・映像に関しては、社会通念上問題となる写真や映像以外の肖像権が、全て主催者にある事を了承致します。
平成 年 月 日
参加者氏名(本人自署の事)
参加者が未成年の場合の親権者氏名(親権者自署のこと)
㊞
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