初めてローリングセンターへ お越しの方へ ホームページアドレス：http://www.rolling-ryoho.co.jp/ ローリング療法をはじめて受ける方に簡単な治療の流れを紹介させて頂き ます。どうぞ、ご参考になさって下さい。 問診表３枚はご記入の上出来れば、ＦＡＸ.０３－３７２２－２０６６まで ご返信下さい。 治療の際は、ローラーの器具を使用しますので、トレーニングウエアの上 下・パジャマ・トレーナー・Ｔシャツとスパッツ等、動きに制限が少ない、 軽めのお着替えをお持ち下さい。尚、短パン、ジッパー・ボタンの多い服・ 毛足の長い洋服等は避けて、長ズボンもしくは長めのスパッツ等をご利用頂 きますようお願い致します。ソックスはなるべくお履き下さい。貴重品は手 元に置いてくださいますようお願い致します。 ① 受付 受付でお名前をおしゃってください。 「問診表」をご持参の場合は、お出し下さい。 こちらで、更衣室のロッカーのカギをお渡ししますので お着替え下さい。 「問診表」を事前に FAX で返信して頂いた方は、お出しにならなくて 大丈夫です。 お荷物を入れられた後に、カギを掛けるのを御忘れなき様お願いします。 男性更衣室・女性更衣室それぞれロッカーが御座いますので、そちらを ご利用下さい。 お着替えが終わりましたら、お名前を呼ばれるまで、待合室にてお待ち 下さい。 ② 治療 治療時間は、約 1 時間程になります。 ③ お着替え ④ 受付・お支払い 受付にロッカーのキーをお返し下さい。 治療費のお支払いをして頂き、次回の予約を取らせて頂きます。 以上で終了となります。 その他：お車での御来院を希望される方は、前もって電話にてお問い合わせ下さい。 駐車場は 3 台分確保して御座いますが、 ご利用者が多い場合駐車できない事がござ います。宜しくお願い申し上げます。 問診表 ふりがな 氏名 住所 様 №1 ご紹介者 様 〒 電話番号 その他連絡先（携帯電話・職場等） 生年月日 西暦 年 月 日 年齢 歳 性別：男、女 主訴 ：現在の痛みの場所及びつらい症状をお書き下さい。 例：肩の痛み。 症状のある場所を〇で囲って下さい。 経過(いつ頃から) 日前・週間前・月前 今回の症状で病院や治療院には行かれましたか？ 行った 行っていない 「行った」に丸をつけた方は、結果もお書きください。 現在の痛み及びつらさはどれぐらいですか？ 少し痛い、つらい ← 1 2 3 4 5 6 現病歴(現在かかっている病気又はケガなど) なし ある 既往歴(過去にかかった病気又はケガなど) なし ある 現在使用している薬がございましたら記入下さい。 7 8 → とても痛い、つらい 9 10 次の項目にわかる範囲でお書き下さい。 職業 子供の人数 №2 人 今まで健康診断などを受けたことがありますか？ （Ｘ線・血液・尿・ＣＴ・ＭＲＩ・ヘリカルＣＴなど） なし ある 「ある」とお答えになった方へ どんな所で？ 病院 医院 人間ドッグ 会社 市や区の検査 その他 いつ頃？ （ ）日前・ヶ月前・年前 検査結果で指摘を受けたことがありますか？ なし ある（指摘を受けた事柄） ________________________________＿＿＿＿ 最高血圧 血圧 （ ） 便の回数 便秘 普通 最低血圧 （ ） 下痢 一日（ ）回ぐらい 便秘（ ）日ぐらい 尿の回数 多い 普通 少ない 一日（ ）回ぐらい 一日の平均睡眠時間 （ ）時間ぐらい 現在続けている・運動スポーツがありましたらお書き下さい 過去に続けていた運動・スポーツがありましたらお書き下さい。 アルコールをお飲みになりますか？ はい いいえ 一週間に（ ）回 ・ 毎日 タバコ ：一日に（ ）本ぐらい 吸わない 次のページへ №3 次の自覚症状があるものを○で囲んでください。 顔 ほてり（のぼせる） むくみ 手 ほてり 冷え むくみ 足 ほてり 冷え むくみ 腹部 冷え 痛み 腰部 冷え 痛み 背部 冷え 痛み 頭痛 肩凝り めまい 耳鳴り 動悸 息切れ 不整脈 不眠 目の異常 （痛み かすむ 充血 ドライアイ 疲労感） 生理痛 生理不順 痔 アレルギー 花粉症 鼻炎 じんましん アトピー性皮膚炎 喘息 その他 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 今まで病院以外の治療は受けた事がありますか？ ある ない 「ある」とお答えになった方 鍼灸 マッサージ 指圧 カイロプラクティック 整体 気功術 ローリング療法 接骨院・整骨院 その他 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 現在続けている治療法がありましたらお書き下さい。 ありがとうございました。 ローリング健康センター 最寄り駅は東急東横線の田園調布駅です。渋谷から約 15 分、横浜からは 30 分程になります。 特急は停まりませんので、ご注意下さい。田園調布駅は改札が一つだけですので、その改札を出て、 右手が東口になります。東口駅前に三井住友銀行と果物屋さんがございますので、その間の商店街を 突き当りまで下ってください。突き当りを右に折れ、道なりに 1～2 分程歩きます。左手に子供専門歯科 医院、斜向かいにコンビニエンスストア（ファミリーマート）のある交差点を、左折して下さい。道沿いの左 側３軒目に当院の青い看板が見えてまいります。 ローリング料金表 初診料 診療費 診療受付時間（完全予約制） \2,000 \5,700 (学生)\5,000 ※日曜・祝祭日、木曜日午後は休診 となります。 曜日 午前 午後 月 9：00～12：00 13：30～19：00 火 9：00～12：00 13：30～16：00 水 9：00～12：00 13：30～19：00 木 9：00～12：00 金 9：00～12：00 13：30～19：00 土 9：00～12：00 13：30～16：00 休 診 東京ローリング健康センター（蓑原ローリング療法協会本部） 〒145-0071 東京都大田区田園調布２－４４－５ TEL. ０３－３７２１－２４５３ FAX. ０３－３７２２－２０６
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