期末手当等遡及訂正依頼書
所属所長
○○市長
○○ ○○
印 印
所属所コード
○○○
号
氏
名
訂正
番
期末手当等
期末手当
○○○
静岡
太郎
勤勉手当
寒冷地手当
合
その他の手当
（
計
支給年月日
）
後 ３２１，３２１
１００，０００
４２１，３２１
前 ３００，０００
１００，０００
４００，０００
○○年○○月○○日
後
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
前
後
前
後
前
後
前
後
前
後
前
後
前
◎実支給額(円単位)を記載して下さい。