平成 27 年度 1面 喜多方市美術館学芸員（美術）採用申込書 1（ふりがな） 2 性 別 氏 名 男 ・ 女 写 真 4㎝×3㎝ 3 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （平 成 2 7 年 4 月 1 日 現 在 満 歳 ） 4 本籍地 5 現住所および連絡先 現住所 （〒 − ） （Tel. − − ） 連絡先 （〒 − ） （Tel. − − ） 6 資格・免許 名 称 取得年月日 7 研究業績 主たる研究分野 おもな業績 （注）1 「写真欄」には、最近 6 か月以内に撮影した顔写真を貼付して下さい。 2 「連絡先」は、合格通知等を受ける場所の本人の居所を記入して下さい。 3 「研究業績」欄の「主たる研究分野」は、具体的に記入して下さい。また、「おもな業績」は、著 書、論文（卒業論文等を含む）、調査報告書の題目、発表出版物名、発行者（社）、および出版年 を具体的に記入して下さい。学会等において発表したものについても記入して下さい。 平成 27 年度 2面 喜多方市美術館学芸員（美術）採用申込書 年月日 学歴・職歴・賞罰など（各別にまとめて書いてください） ※ 書ききれない場合は任意追加して下さい。 学芸員資格証明書の返還要求 ※ 学芸員の資格証明書が 1 回限りの発行であり、返還を希望する場合は、○印を記入して下さい。 平成 年 月 日 氏名 印 ※ 日付けと氏名は自署してください。
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