出産貸付申込書 - 静岡県市町村職員共済組合

決
補佐
課長
貸付番号
裁
係
係長
関係職員
出産第
号
貸付年月日
平成
年
月
日
様式第1号の3
出産貸付申込書
申込金額
金
○
組合員証記号番号
○○○
○
0
0
産
者
静岡
花子
氏
名
借入希望
年月日
0円
組合員氏名
― ○○○○
出
○
平成 ○○年 ○○月 ○○日
生年月日
大正
昭和
平成
年
日
○ ○ ○ ○ ○ ○
出
産
○○市
予
定
年
平成
静岡花子
出産者の被扶養者認定年月日
家族出産費を請求する方のみ記入
給
所属所名
月
○
○
○
日
○
年
昭和
平成
料
日
月
○
月
○
日
円
特別職
○ 級 ○○ 号給
一般職
○
○
○
○
○
○
○
（任意継続組合員を含む）
給
付
出
種
産
別
件数
予
定
額
件
費
○
円
○
○
○
○
○
○
○
家族出産費
静岡県市町村職員共済組合貸付規則及び同施行細則を了承し、上記の金額の貸付を申し
込みます。
静岡県市町村職員共済組合理事長
様
平成○○年○○月○○日
借受人
静岡花子
印
印
上記申し込みは、事実に相違なく、かつ借受人は貸付規則及び同施行細則に違反するもの
でないことを証明します。
平成○○年○○月○○日
所属所長
※ 注意事項
1. この申込書には、次の書類を添付して下さい。
・母子健康手帳の写し
2. 任意継続組合員は所属所長の証明は必要ありません。
○○市長 ○○ ○○
印
印

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