様式第１号
貸付番号
平成
年
月
日
五所川原市チャイルドシート貸付申請書
五所川原市長
申請者
住所
五所川原市
氏名
電話
㊞
チャイルドシートの貸付を受けたいので、五所川原市チャイルドシート貸付
事業実施要綱第４条の規定により申請いたします。
記
ふり
使用する
乳幼児
がな
氏
希望利用期間 平成
生
名
年
添付書類
□運転免許証の写し
□乳幼児保険証の写し
□車検証の写し
月
日
年
～
月
日
平成
年齢
年
続柄
月
備考
日