様式第１号 貸付番号 平成 年 月 日 五所川原市チャイルドシート貸付申請書 五所川原市長 申請者 住所 五所川原市 氏名 電話 ㊞ チャイルドシートの貸付を受けたいので、五所川原市チャイルドシート貸付 事業実施要綱第４条の規定により申請いたします。 記 ふり 使用する 乳幼児 がな 氏 希望利用期間 平成 生 名 年 添付書類 □運転免許証の写し □乳幼児保険証の写し □車検証の写し 月 日 年 ～ 月 日 平成 年齢 年 続柄 月 備考 日
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