課 長 補佐･主幹 係 長 係 台帳記録 下記のとおり承認してよろしいですか。 様式第 3 号 工事(購入)完了報告書 貸 付 番 号 貸 付 金 額 貸 付 事 由 支 払 2006000910 第 号 貸付年月日 貸付対象不動産 の 所 在 地 1,000 万円 平成 ○○年 ４月 ２８日 ○○市○○町１－１ 新築 工 事 費 の 明 細 額 支払年月日 契約時 1,000,000 H○○・1・15 着工時 5,000,000 H○○・3・31 〃 上棟時 10,000,000 H○○・5・15 〃 竣工時 15,000,000 H○○・7・ 1 〃 合 着工年月日 上記のとおり 種 目 支 払 支払先住所氏名 共済市一番町 801 共済建設（株） 31,000,000 計 平成○○年 3 月 21 日 工 事 購 入 貸付金を使用 平成○○年 7 月 1 日 工事(購入)完了年月日 が完了しましたので報告します。 静岡県市町村職員共済組合理事長殿 平成 ○○年 ７月 １０日 借受人 所属所 ○○市 住 所 ○○市○○町１－２－３ 氏 名 静岡 太郎 印 確 上記の記載事項は事実に相違ないことを証明します。 平 成 ○○年 ７月 所属所長 職 １２日 ○○市長 認 ○○ ○○ 印 印 氏 名 確認印 ㊞ 者 (係) 人事課 主査 ○○ (注) 工事費の明細欄は貸付金の対象となった工事、その他費用の総額について記入のこと。 印
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