課
長 補佐･主幹 係
長
係
台帳記録
下記のとおり承認してよろしいですか。
様式第 3 号
工事(購入)完了報告書
貸 付 番 号
第
号
貸 付 金 額
貸付年月日
平成
年
月
日
貸付対象不動産
の 所 在 地
万円
貸 付 事 由
支
払
種
目
支
払
額
支払年月日
支払先住所氏名
工 事 費 の 明 細
合
計
着工年月日
平成
上記のとおり
年
月
工
事
購
入
貸付金を使用
日
工事(購入)完了年月日
平成
年
月
日
が完了しましたので報告します。
静岡県市町村職員共済組合理事長殿
平成
年
月
日
所属所
借受人
住
所
氏
名
㊞
確
上記の記載事項は事実に相違ないことを証明します。
平 成
年
所属所長
月
認
者 (係)
職
日
印
氏
名
確認印
(注) 工事費の明細欄は貸付金の対象となった工事、その他費用の総額について記入のこと。