平成 第 年 号 日 月 様 申請者住所 氏 名 印 □ 特別史跡名勝天然記念物又は史跡名勝天然記念物現状変更等完了報告 平成 年 月 日付け、 ］の現状変更（ ［添付書類］ 結果を示す写真又は見取図 第 号で許可のありました［ ）が完了しましたので報告します。
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