公共汚水桝設置工事完了報告書 平成 年 月 日 下 水 道 課 長 殿 指定工事店 住 所 （施工者） 氏名 印 次のとおり公共汚水桝設置の工事が完了したので報告します。 計 画 確 認 平成 年 月 日 八下第 号 申請者名 設 置 場 所 市内 公共汚水桝設置 着工年月日 公共汚水桝設置 平成 年 月 日 完了年月日 平成 年 月 日 工 事 数 量 表 名 称 単位 掘 削 巾 ｍ 数 量 名 称 汚 〃 長 ｍ 水 （平均 H） ｍ 掘 削 深 桝 管 径 m/m 管 延 長 ｍ 支 本管の管径 (VU ・ HP) m/m 管 ( 単位 数量 塩ビ桝 ) 名 称 個 公 ・ ｺﾝｸﾘｰﾄ 装 舗装 個 鋳鉄製防護蓋 φ200 T-8 〃 45° 〃 密閉式内蓋 φ200 〃 60° 〃 鋳鉄製密閉蓋 φ200 T-2 〃 30°自在 〃 45°自在 〃 VU HP VU HP 管 60° 個 90° 〃 A= ・ ｱｽﾌｧﾙﾄ 30° （ソケット） カラー継手 m2 個 〃 m 切込砕石 ｍ3 〃 雨水ます 設置工 ※ 添付する写真は、次の状況等が確認できるもので、それぞれ１枚以上必要 ① 着手前の状況写真 ⑥ ﾀﾝﾊﾟー転圧状況 ② 掘削長、巾、深及び管延長のわかるもの ⑦ 桝基礎状況 ③ 砂付加工 ⑧ 舗装状況 ④ 砂基礎工 ⑨ 完成写真 ⑤ 支管取付状況 〃 その他 の 材料 ｶｯﾀｰ切断 t = cm 数 量 曲 舗装 面積 舗 単位 箇所
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