委任状
平成
年
月
日
（申請人）
住
所
氏
名
㊞
生年月日
連 絡 先
私は、下記の者を代理人として、軽自動車税
の減免申請に関することを委任します。
（代理人）
住
所
氏
名
生年月日
連 絡 先