私は、薬事法第５条第３号ニ中麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい
剤の中毒者でないことを疎明いたします。
平成
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住
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生年月日
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定 期 救 命 講 習 会 受 講 者 名 簿

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平成 年 月 日 同 意 書 住所 氏名 印 生年月日 電話番号 私は が、同居