様式第1号(第2条関係) (表) 町営住宅入居申込書平成年月日山都町長様次のとおり、町営住宅に入居したいので、次のとおり申し込みます。なお、この申込書に虚偽があるとき、又は申込者(現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるときは、入居者として決定されないこと、又は入居者としての決定を取り消されることがあっても異議ないことを誓約します。また、暴力団員であるかどうかの確認のため、関係機関に照会されることに同意します。 (フリガナ) 氏電話番号 ― 名印 ― 現住所希望住宅名番地勤名称務先所在地電話番号フリガナ氏名 ― ― 第1希望団地第2希望団地扶性別生年月日年齢続柄障害等級等勤務先等養寡婦等年間所得金額本人同居親族別居扶養親族円 ① 所得額合計同居親族老人配偶者特定扶養特別障害者障害者所 ( 別居扶養親老人扶養 16歳以上～ 1～2級 3～6級 70歳以上 23歳未満得族を含む) 控除額寡婦(夫) 27万円以上 ② 27万円未満 38万円 10万円 25万円 40万円 27万円 27万円所得額 × × × × × × × 人人人人人人人万円万円万円万円万円万円万円 ※ 記入上の注意事項・(太線)の枠内のみ記入してください。・裏面に住宅困窮の現況欄がありますので必ず記入してください。 ③収入認定額月収入控除額合計円 ①－② 円 ③÷12 円 (裏) 住宅困窮の現況住宅困窮の現況について、次に該当する記号に○を付けてください。ア住宅以外の建物又は場所に住んでいる。イ保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に住んでいる。ウ他の世帯と同居して生活上著しく不便である。エ住宅がないため親族と同居できない。オ住宅の規模又は間取りと世帯構成との関係から衛生上・風教上不適当な居住状態である。カ正当な立ち退きの要求を受けているが、適当な立ち退き先がないため住宅に困窮している。キ勤務場所から著しく遠隔地に住んでいる。ク収入に比較して現在の家賃が著しく過大である。ケその他( ) 入居申込の際には、次の書類を添付してください。・入居を希望する世帯員全員の住民票の写し又はこれに代わるもの・入居を希望する世帯員の中で収入がある者全員の、収入を証明する書類(所得証明書、源泉徴収票など) ・入居を希望する世帯員の納税を証明する書類・入居を希望する世帯員の中で、障害者、寡婦など控除の対象となる者については、それらを証明する書類