第1号様式(第7条関係) 住 宅 改 造 費 助 成 申 請 書 平成 年 月 日 阿賀野市長 田中 清善 様 申請者 住所 阿賀野市 氏名 印 ○ 対象者との続柄 （電話 － ） 次のとおり、高齢者及び障害者向け住宅改造費助成金の交付を申請します。 なお、世帯の課税状況把握のため、貴職が課税状況を調査することに同意します。 氏 男 女 名 生年 月日 対 要 介 護 度 □要介護（ 象 者 身 体 の 身体障害者手帳の □有（ 状 況 有 無 明 大 昭 年齢 年 ） 月 □要支援（ 障害 療 育 手 帳 の 有 無 □有（障害の程度Ａ） 歳 日 ） 級） □無 □有（同Ｂ） □無 改造の必要な 理由及び住宅 改造の内容 住宅の状況 □持家 □その他（ ） 住宅所有者 工事見積額 円 氏 名 又 工 事 施 工 名 予 定 業 者 住 所 又 所 在 は 称 連絡先℡（ － － は 地 工事の場所 工事着工及び 完 成 時 期 着工（予定） 年 月 日 完成（予定） 年 月 日 添 付 書 類 1 工事見積書 担当記入欄 □適当 備 考 2 工事図面 □不適当（ 3 工事前写真 ） ）
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