第１号様式
船橋市重度障害者等住宅改造費助成申請書
平成
船 橋
市
長
年
月
日
あて
申請者
住
所
氏
名
電話番号
重度障害者等住宅改造費の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
助成申請額
重
度
障
害
者
等
円
住
所
氏
名
船橋市
生年月日
身体の状況
Ｍ・Ｔ・Ｓ
年
月
日（
歳）
身体障害者手帳番号
障害の級別
療育手帳番号
障害の程度
介護保険被保険者番号
要介護度
住宅の所有区分
１持家
２借家
この申請に係る改造工事について承諾します。
住宅所有者の承認
（借家の場合）
住
所
氏
名
印
改造の内容
１ 未利用
介護保険の
住宅改修
支払方法
２ 利用済
利用年月日
平成
年
月
日
改修箇所
□償還払い
□受領委任払い(介護保険課に登録のある受領委任払い取扱事業者のみ可）
氏
名
年
齢
続
柄
備
考
世帯の状況
生計中心者の１６歳以上１
９歳未満の扶養親族の数
人
船橋市重度障害者等住宅改造費助成の申請にあたり、要件確認のために必要に応じて、世
帯の課税状況等を確認することに同意します。
同意
申請者署名

申請書 [PDFファイル／95KB]

申出書（PDF：66KB）

（家屋改修支援事業） [4KB pdfファイル]