※新規の方用
第１号様式（第６条関係）
老人世帯等雪降ろし費用扶助事業申請書
年
阿賀野市長
月
日
様
申請者
住
所
阿賀野市
（自治会名
氏
名
電
話
）
印
○
阿賀野市老人世帯等雪降ろし費用扶助事業の扶助を受けたいので申請します。なお、
世帯の課税状況把握のため、貴職が課税状況を調査すること及び作業業者に住所、氏
名等雪降ろし作業に必要な個人情報を提供することに同意します。
※太枠内を記入してください
氏
名
続柄
年齢
備
考
身体障害者
その他
家族の
状況
(本人含む)
申
理
請
由
対 象
世 帯
建物の
構 造
審査欄
(担当課記入)
老人
一人暮らし老人
母子
平屋建て
（
住民税課税の有無
有
・
・
２階建て
無
※市内に在住する特別な子がいる場合
住所
理由
氏名
）