別記第４号様式（第10条関係）
会
長
副会長
理 事
監 事
選 挙 候 補 届
ふりがな
候
補
者
氏
名
住
所 （自 宅）
性 別
男・女
勤 務 先 施 設 名
勤 務 先 所 在 地
生
年
月
日
昭 和・平成
年
月
日
（
才）
上 の と お り 立 候 補 の 届 出 を し ま す。
年
月
日
氏
一般社団法人
委員長
愛知県作業療法士会
名
、
選挙管理委員会
殿