中１・中２高校入試チャレンジ模試申込書 ◆太枠内をご記入ください。 ◆市進グループ正会員・講習会員は「申込日」「受験希望教室」「会員番号」「所属」「生徒氏名」のみ記入してください。 ◆市進学院高校受験総合科生は申込み不要です（定例試験の一環）。申込日受験希望教室２０１５　年　月　日会員番号所属教室名 (正会員・講習会員) (正会員・講習会員) フリガナフリガナ生徒氏名保護者氏名市進学院・個太郎塾・（　）教室印 ※以下、一般生の方のみご記入ください。（〒　－　）都・県住所電話番号（　）生年月日年　月　日　在籍校立　中学校【市進学院中１・中２高校入試チャレンジ模試】実施日２０１５年２月８日（日）試験当日、志望校調査を実施します。持ち物受験票・筆記用具公立高３校、国私立校３校まで集合場所市進学院　受験教室受付志望校を考えてきてください。集合時間８：５０東京・千葉・神奈川・埼玉・茨城の試験開始時間９：００各高校が対象です。試験終了予定１３：００頃【事務処理欄】区分正・講一般合計金額受付日イベント生登録 / / 2,000 税込み円 ※ＩＴ戦略推進室へのFAX不要受験者登録受験者販売受験票発行 / / / / ※控えとして受付の日付印入り原本を教室保管し、申込者にはコピーをお渡しする。受付印