伸びる力診断テスト申込書 - 塾・予備校の市進教育グループ

小 1 ・小 2 「のびしんキッズ」小 3 ・小 4 ・小 5 ｢伸びる力診断テスト｣
一般生用　参加申込書
申込書　ＦＡＸ送付先　0120-55-0328
申込日　2016年　月　日
※　太線内をご記入ください。　学年
小学　年
西日暮里教室
参加希望会場
性　別
フリガナ
受験者
氏名
生年月日
西暦　年　月
日
男・女
様
在籍校
フリガナ
保護者
立　小学校
様
氏名
都・県
区・市・郡
ご住所
電話番号
－　－
携帯(緊急) －　－
※参加ご希望のところに○をしてください。（小1・小２は「のびしんキッズ」、小3～小5は｢伸びる力診断テスト」へのご参加となります。）
診断テスト
小1・小2　11/19(土)　10:00～11:10
小3～小5　11/13(日)　10:00～11:30
11/19(土)10:00～11:10
11/19(土)10:00～11:10
11/13(日)10:00～11:30
11/13(日)10:00～11:30
11/13(日)10:00～11:30
日時
小１
小２
小３
小４
小５
生徒対象
解説授業
８０分
個別に日時を相談
保護者対象
体験速読講座教育情報説明会
11/19(土)
11/19(土)
11/13(日)
11:20～12:10 12:20～12:50 10:00～11:40
体験サイエンスマイスター
希望する　・　希望しない　・　未定
返却面談
※面談実施の日時につきましては、答案･成績表到着後、お電話にてご相談いたします。
◎ご兄弟姉妹の市進教育グループ在籍経験　→　無　・　有
□桐杏学園　□市進学院　□市進予備校　□個太郎塾　□プロ家庭教師ウイング　□ウィングキッズ　□茨進
教室名
（
）
□在籍中　クラス
氏名　様
（
）
□在籍していた　（　年　月まで）
※　以下の項目については、お答えいただける範囲でかまいません。
お子様は、現在進学塾や学習塾に
通われていますか
通っていない　・　通っている
過去に進学塾や学習塾の公開ﾃｽﾄを
受けられたことがありますか
ない　・　ある
さしつかえなければ塾名をご記入ください
さしつかえなければ塾名やテスト名をご記入ください
≪自由記入欄≫
＊　お子様の学習状況・進路などについて、ご相談になりたいことがございましたら、ご記入ください。
「教育情報説明会」や「答案返却・個別アドバイス」の際に、お答えいたします。
【個人情報の保護について】
市進学院では、お申し込みに際してご記入いただいた氏名・住所などの個人情報を、個人情報保護法の規約に基づいて
厳重に管理・保管しております。
個人情報の取扱の詳細については、市進ホームページ(www.ichishin.co.jp)をご覧ください。
本件に関するお問い合わせ先
市進総合受付　コールセンターフリーコール　0120-80-0877
以下、市進学院処理欄
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