軽度生活援助事業利用申請書 平成 美郷町長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 ○ 印 利用対象者との続柄 連絡先の電話番号 次により、美郷町軽度生活援助事業の利用を申請します。 なお、申請にあたり私の世帯の課税状況に関する調査を承諾します。 住 所 美郷町 電話番号 利用対象者 氏 名 性別 男・女 生年月日 年 月 利用対象者 の心身状況 交付年月日 年 身 障 手 帳 手帳番号 第 月 日 号 障害等級 種 級 障害名等 希 望 する 援助 の 内 容（ ） 内 に は具 体的 に 記 入す るこ と。 １ 軽 微 な 修 繕 等（ ） ２ 除 雪（ ） ３ 家周りの手入れ（ ） ４ そ ） の 他（ 援助を希望 申請年月日から３月３１日までの間で４０時間のご利用となります。 する日時等 利用対象者の世帯の状況 氏 家 族 状 況 名 利 用 対 象 者 性 生 年 月 日 と の 続 柄 別 職 業 日
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