透析患者様送迎車輌利用了解事項 平成 27 年 7 月 20 日改訂 大野記念病院で透析を受けられる患者様で、送迎サービス（以下『送迎』という）を利用される方は 以下の項目をご理解頂き遵守して頂きますようお願い致します。 １．運用形態 （１）当院の送迎は大野記念病院で透析治療を受けられる利用者様を対象とした無料送迎サービス です。通院の不便を勘案したサービスの一環であり、乗車は他の利用者様との乗り合い送迎 サービスとなります。 （２）送迎サービスの運行は、全て請負業者である『株式会社 ジャパン・リリーフ』への委託で 行い、送迎車の運行に関わる事故等すべての事項については、大野記念病院では一切の責任 を負いかねますので予めご了承ください。 ２．利用対象者 ２．利用対象者 （１）送迎車輌運行エリア内に居住していること(西区・浪速区・西成区・港区・大正区・住之江区) （２）通院に介助または支援を要する方を基本とさせていただきます。 ①ご自身で車への乗降が可能、または介助者の付添い援助により移乗が可能な方。 ②車椅子での乗車は、リフト付車輌でないためご利用頂けません。 但し介助者の付き添い援助により、車椅子より送迎車へ移乗可能な方は利用可能となります。 （３）送迎サービス利用開始後、利用対象者の条件を満たさなくなった場合は、送迎車の利用を中 止させていただく場合があります。 ３．乗車 ３．乗車に関する 乗車に関する事項 に関する事項 （１）送迎ルート及び乗降場所の決定 送迎車のルートや乗降場所は利用者様の届出住所をもとに自宅周辺を確認の上、安全第一に 乗降可能な場所を決定させて頂きます。このためご自宅から乗降場所までの距離が発生する 場合があります。 ※乗降場所決定を目的に委託業者（株）ジャパン・リリーフへ利用者様の個人情報を提供 させていただきます。（目的以外での個人情報の利用は一切行いません） ※乗降場所確認のため委託業者より電話連絡が入る場合があります。 （２）送迎順番の決定 送迎車の乗車調整により、透析開始時間に変更を伴う場合があります（要相談） 効率的な送迎を行うため、ルートにもとづき送迎スケジュールを決定させて頂きます。 送迎サービスの利用者様が増えた場合、送迎ルート・乗降時刻が変更となる場合があります。 （３）送迎時間と乗降場所 定期透析日は、指定された乗車場所へ指定時間までにお越しください。乗車予定時刻に所定 場所に不在の場合は、待機することなく発車させていただきますのでご注意ください。 乗車予定時刻に遅れる場合は、乗車予定車のドライバーへ直接連絡するか透析室送迎車専用 電話へ連絡をお願いいたします。 ＜来院時＞ 乗車『自宅近辺指定場所』 降車『病院正面玄関』 ＜帰院時＞ 乗車『地下 2 階駐車場』 降車『自宅近辺指定場所』 （４）送迎車の利用が出来ない場合があります。 下記の場合は患者様ご自身で通院手段を確保し来院またはご帰宅をお願いいたします。 ①透析日や透析開始時刻を変更された場合。 ②乗車予定時刻以外の利用 ③災害や天候不順による送迎車運行不能な場合。 ④送迎車の急な故障 ※上記の場合はご乗車いただけませんので、患者様各自で通院手段を確保して頂きますよう ご理解をお願いいたします。 ４．乗車 ４．乗車中 乗車中の遵守事項 （１）安全確保 ① 乗車時は必ずシートベルトの着用をお願いいたします。 ② 車輌ドアの開閉はドライバーにお任せ下さい。 （２）送迎サービスの利用中止 ア 同乗者様への迷惑行為または安全な運行を妨げる様な行為が発生した場合。 イ 車輌内での金品の受け渡しや物品の受け渡しは行わないようにお願いします。 ウ 車輌内での飲食は禁止とさせていただきます。 エ 無断で頻回に乗車時間を変更する場合。 オ 利用者様の都合により送迎サービスの利用を中止する場合は、透析室までご連絡下さい。 送迎専用電話 ☎０７０－６５０５－５９５４ ドライバー直通電話 『送迎サービス申込兼同意書』を参照 以上、大野記念病院の定める『透析患者様送迎車輌利用了解事項』をご理解頂き同意いただける方を 対象に送迎サービスを提供させていただきます。 利用者様に快適で喜んでいただける送迎サービスのとなりますよう、皆様のご理解ご協力をお願い致 します。 以上 医療法人寿楽会 大野記念病院 院長殿 送迎サービス申し込み兼同意書 私は透析患者様送迎車輌利用了解事項の記載内容について説明を受けましたので送迎サービス を申し込みます 利用者様記載欄 申し込み年月日 （ふりがな） 氏 年 月 日 名 印 〒 住 所 電話番号 自宅 透析曜日 月 緊急連絡先 氏名 携帯 火 水 木 金 土 （続柄 ） （午前 TEL 備考（同乗者） 病院・委託業者記載欄 送迎サービス 開始日 透析時間帯 送迎予定時刻 年 月 日 透析 開始予定時刻 終了予定時刻 迎え 乗車車輌 No／☎ 乗降場所詳細（地図） 送り 号車 ／ ☎ ／ 午後）
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