申込書

短期水泳教室申込書
★ご記入方法
申込日　平成　年　月　日
※おためし教室の申込書ではありません
コース
１・現在会員
会員番号
級
級
２・元会員
会員番号
１～４のいずれかに
○印と必要事項の
４・今回初めて短期教室に参加する
ご記入お願いします。３・以前、短期教室を受講した
※は必ずご記入して会員番号
下さい。
※学校名・園名
※ふりがな
※性別 ※生年月日
現学年
男 H　年　月　日クリエ(全学年）・みどりヶ丘幼稚園（年長）は記入不要です
※
女西暦　年　歳
氏名
※新年少
※下記の団体指導受講幼稚園のお子様は,該当箇所に○を付け級のご記入もお願いします。
クリエ幼稚園　（年少）　（年中）　（年長）　＜　級＞　／　みどりヶ丘幼稚園　（年長）　＜　級＞
○
◎昨年まで（クリエ・みどりヶ丘）幼稚園児で＜　級＞でした。
※住所　〒　－
※自宅電話番号（　）　※緊急連絡先
（　）　-
※健康申告書
本人の体質及び、現在かかっている病気などがありましたら必ずご記入下さい。尚、身体的・精神的な物も含み
ます。場合によっては、医師の診断書やスタッフとの面接等が必要となる事もございますので、ご了承ください。
有　・　無（いずれかに〇を付けて下さい）
※誓約書
上記の者が西春日井スイミングスクール短期水泳教室を受講するにあたって貴スクールの指導方針に基づき
水泳指導を受けることを承知致します。
また、上記の者が水泳練習を受講するにあたり、身体的・精神的何ら問題がないと判断し、申請致します。
上記の者が貴スクール及び第三者に損害を与えたときは当方において責任を持って処理することを、この
書面を持って誓約いたします。
（保護者氏名）
保護者氏名）
印
※短期教室を受講しようと思ったきっかけは何ですか？（〇を付けて下さい）
1・新聞折込チラシ　２・ポスティングチラシ　３・ホームページ　４・お友達の紹介　5・その他（　）
※泳力調査　（該当番号に〇を付けて下さい　）
★<本科生><団体指導受講児>は記入不要
<本科生><団体指導受講児> 記入不要です。
記入不要
１・団体指導のプールは初めて
２・顔を洗うことが出来る
３・もぐることが出来る
４・浮具を使わずバタ足が２～３ｍ出来る
５・バタ足４ｍ以上（　）ｍ泳げ呼吸は（可・不可）
６・上向きのバタ足が５ｍ以上出来る
７・背泳ぎが(　）ｍ泳げる
８・クロールが(　）ｍ泳げる
９・平泳ぎが(　）ｍ泳げる
１０・バタフライが(　）ｍ泳げる
１１・個人メドレーが(　）ｍ泳げる
※目標調査 (　ご希望番号に○を付けて下さい　）
１・健康増進
２・水慣れをさせたい
３・学校の授業で必要
４・長い距離が泳げるようになりたい
５・泳ぐスピードを速くしたい
６・その他　（例）クロールを習いたい　（
）
※バス利用　（どちらかに○を付けて下さい）
希望あり
コース
停希望なし
コース
NO
※日数
※欠席日
割引
金額
／
／
／
／
合計
受付
CP

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