記入上の注意事項 （第１号様式） 放課後児童健全育成施設入所申請書 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 生年 児 童 氏 名 月日 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 生年 児 童 氏 名 月日 住 所 男 年 月 日 女 年 組 年 組 男 年 月 日 女 電話番号 緊急時連絡先 ・入所希望の児童について、記入してください。 ・兄弟姉妹、２名まで記入できますが３名以上の入所希望の場合は、申し出てください。 ・学年につきましては､新学年のみを記載してください。 ・現住所と電話番号を記入してください。 ・緊急時の連絡先としては、仕事場の連絡先、若しくは携帯電話などにより、すぐに 連絡が付けられる番号を記入してください。 電話番号 児童が扶養家族に入っている 国・社・共・その他 保険証の記号番号 記号： 番号： 保護者・同居人等家族状況 続 柄 氏 名 年 齢 勤務先等の名称 所 在 地 ・児童が加入している保険証について記入してください。 ・保護者、同居人等家族状況の欄につきましては、現在入所希望児童と同居し ている者すべてについて記入してください。 ・入所を希望する理由を具体的に記入してください。 ・入所希望児童の健康状態などについて、具体的に記 入してください。 ・また、保育するに当たって特に気を付けるような事 があれば記入してください。 入所を希望する理由 年 月 日より入所希望 児童の健康状態などで、特記する事があれば書いてください。 保育料減免申請の有無 ・兄弟姉妹で入所希望や母子世帯などの場合で、減免 を希望される方は、有に〇をすると共に、放課後児 童健全育成施設保育料減免申請書 減免申請書を同時に提出し 減免申請書 てください。 有 ・ 無 上記児童の放課後児童健全育成施設への入所を申し込みます。 年 川西町長 月 日 様 保護者氏名 ㊞ ・上記の各項目に記入後、保護者の方が署名押印して、 役場健康福祉課へ提出してください。 記入上の注意事項 （第６号様式） 年 川西町長 月 日 様 住 所 保護者氏名 ㊞ ・放課後児童健全育成施設入所申請書を記入された保護者の方が署名押印 して、入所申請書に添えて役場健康福祉課へ提出してください。 ・月を遡っての減免は受けられませんので､ ご注意ください。 放課後児童健全育成施設保育料減免申請書 放課後児童健全育成施設保育料の減額又は免除を受けたいので、川 西町放課後児童健全育成施設設置条例施行規則第１０条の規定により 申請いたします。 ・保育料の減額又は免除を希望する児童について記入してください。 ・学年につきましては､新学年のみを記載してください。 ・兄弟姉妹による複数入所による減額申請の場合は、学年が上の児童が対 象となります。 記 年 組 ( 年 月 日生) 年 組 ( 年 月 日生) 減免対象児童の氏 名 ･学 年 ･生 年 月 日 減免の項目 減免の該当する項目に○を付けて下さい。 ・ 兄弟姉妹で入所を申し込みの場合：複数入所 ・ 生活保護受給世帯の場合：生活保護世帯 ・ 児童扶養手当受給世帯の場合：母子世帯 複数入所・生活保護世帯・母子世帯・その他 特記事項 ・上記の該当項目を証する書類を添付すると共に、該当するものにしるし を付けて下さい。 添付資料 □ 同意書または住民票謄本等 □ 生活保護受給証明書 □ 児童扶養手当証書の写し □ その他事実が確認できるもの 聴き取り調書 記入上の注意事項 生年 入所を希望 月日 する児童名 生年 月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 聴き取りの 児童と 相 の続柄 手 お迎えの時間は、何時ごろですか。 午後 時 分頃 ・ 入所とされたときの、実際にお迎えにこられる時間、緊急時（警報・けが等）の 連絡先等などご記入ください。 ・ 入所を希望される児童の日常生活（特に集団生活の場面）や食事（アレルギー等）、 その他健康や体力等について指導員にお伝えしたいことがあればあわせてご記入 ください。 誰が迎えにきますか。 母親・父親・祖父母・その他の者 ( 氏名 ) ( 電話 ) 緊急時においてすぐに連絡がつきますか。 連絡がつく・連絡がつきにくい 緊急時においてすぐに迎えにくる事ができますか。 できる・できない 緊急時において両親以外の者が迎えにくる事ができますか。 できる・できない お子さんについて気になることは有りますか。 日常生活… 食 事 ・裏面にも記入箇所（自宅から学 童までの略図）があります。 … そ の 他 … 裏面あり ・ご記入は不要です。 平成 年 担当者 上記のとおり相違ありません。 氏 名 印 月 日 ・上記の各項目に記入後、保護者の方が署名押印して、 入所申請書に添えて役場健康福祉課へ提出してくだ さい。
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