事故発生状況報告書 静岡県市町村職員共済組合 御中 氏 名 甲 （加害者） 種別 乙 （被害者） 天 候 午前 午後 時頃 晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 発生時の状況 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 歩行 発生場所 交通状況 混雑 ・ 普通 ・ 閑散 勤務中 ・ 通勤（通学）中 ・ 私用外出中 ・ その他（ ） 速度 甲車 過失の度合 種別 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 歩行 発生年月日 平成 年 月 日 氏 名 ｋｍ/ｈ（制限速度 ｋｍ/ｈ） 甲車以外の車 ｋｍ/ｈ（制限速度 ｋｍ/ｈ） 自分がなんぶぐらい（割） 相手がなんぶぐらい（割） 0 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 0 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 ＜道路幅をｍで記入してください＞ 甲 車 甲車以外 の 車 事 故 発 生 状 況 略 図 進行方向 信 号 一時停止 人 自 転 車 バ イ ク 上 記 図 の 説 明 甲車以外の車についておわかりの場合は下欄にご記入ください。 自動車の番号 保 有 者 運 転 者 〒 住所 氏名 （電話番号） 氏名 （電話番号） 上記のとおり相違ないことを報告いたします。 平成 年 月 日 報告者 住所 氏名 組合員との関係 印
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