インフルエンザ等予防接種助成申請者一覧表
組合員証記号番号
組合員氏名
接
種
者
接種医療機関名
接
種
日
支 払 金 額 助成申請額
8 8 8
8 8 8 8 静岡 太郎
静岡 太郎
静岡病院
10月5日
3 0 0 0
1 0 0 0
8 8 8
8 8 8 8 静岡 太郎
静岡 花子
検診センター
10月5日
4 0 0 0
1 0 0 0
8 8 8
8 8 8 7 組合 桜子
組合 桜子
診療所
10月5日
2 0 0 0
1 0 0 0
8 8 8
8 8 8 7 組合 桜子
組合 桜子
診療所
10月20日
2 0 0 0
1 0 0 0
1 1 0 0 0
4 0 0 0
合
計
人
上記のとおり相違ないことを確認しました。
静岡県市町村職員共済組合 様
平成 ○○年 ○○月 ○○日
所
属
所
名 ○○市
共済事務担当者氏名 ○○ ○○
※ 接種者１人毎、接種１回分ずつ記入してください。
印
㊞

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